目次

ヒューマンエラー

ヒューマンエラーは人間がもつ特性なので、無くすことはできません。
しかし、人間の行動特性を理解することにより、少なくすることは可能です。

チーズの穴は事故のもと！？ トラブルは「スイスチーズモデル」で防ぐ

人間の行動特性

特性内容
不注意うっかり、ぼんやりして無意識的な行動をとる。勝手な思い込みをする。
錯覚視覚、聴覚などの錯覚現象による間違い
近道作業通路があるのに禁止されている近道を通る。
省略作業手順を省略したりする。
ミス見間違い、聞き違い、言い違い、思い違い、覚え違い、やり違いなど。

どんなときに、ヒューマンエラーが発生するのか？

人間側の状況(内的要因)

  1. 急いでいるとき
  2. ケンカなどにより、感情が高ぶっているとき
  3. 過去の経験を過信しているとき
  4. 病気、疲労などのような心身の異常があるとき
  5. 不慣れ、未経験、知識不足などのとき
  6. 仕事以外の心配ごとなどがあるとき
  7. いい加減な判断で甘くみたとき

環境側の条件(外的要因)

  1. 作業支持が不明確、正しく伝えられなかったとき
  2. 似た形状のものが並んでいたり、錯覚しやすい状況にあるとき
  3. 作業が切迫しているとき
  4. 作業が単純すぎるとき
  5. 作業が複雑すぎるとき
  6. 作業場の雰囲気がルーズなとき
  7. 邪魔が入ったとき(別の用事などをいいつけられたとき)
  8. 平常のときと環境が変わったとき

ヒューマンエラーを防止するには？

ＫＹ活動(危険予知活動)を数分でかまわないが毎朝行う。

  1. 一人ＫＹ
    作業前に危険な作業を思い浮かべる、自分の安全行動の確認
  2. 問いかけＫＹ
    部下の安全確認、危険作業の確認及びアドバイス
  3. 相互問いかけＫＹ
    集団による自主管理、熟練者による現場での教育、指導